Eis uma forma de salvar centenas de milhares de vidas: dar às crianças dos países pobres as vacinas desvalorizadas nos países mais ricos. 

Texto: Cynthia Gorney

Fotografias: William Daniels

 "Vá ver a criança”, pediu Samir Saha. “Basta sentar-se ao pé dela. É provável que lá estejam o irmão e a irmã cujas vidas foram também alteradas para sempre. É por isto que a vacinação é tão importante”, continuou. “Queremos impedir este desfecho. Para que mais nenhuma criança fique como esta.”

Em Dacca, capital do Bangladesh, Samir estava sentado no banco de trás do seu carro, reflectindo em voz alta. Um motorista conduzia entre a confusão de táxis colectivos, motociclos, riquexós e autocarros amolgados com passageiros pendurados fora das portas. “Conseguimos salvar-lhe a vida, mas não conseguimos…” Deixou a frase por acabar. “Já vai ver a situação”, disse. “Vai compreender.”

Samir é um especialista internacionalmente reconhecido pela sua investigação sobre pneumococos. O laboratório que fundou situa-se num canto do Hospital Shishu de Dacca, o maior hospital pediátrico do Bangladesh. Seguindo o corredor, encontramos filas de camas em enfermarias abertas: durante as horas de visita reservadas aos familiares, cada cama acolhe uma criança doente e vários parentes atentos. No laboratório, homens e mulheres de bata branca passam os dias a estudar em pormenor as células pneumocócicas.

No mundo contemporâneo, as bactérias pneumocócicas encontram-se por todo o lado. Propagam-se facilmente através dos espirros ou do contacto acidental, conseguem viver sem gerar efeitos patológicos nas vias nasais de pessoas com sistemas imunitários saudáveis. Porém, quando as defesas falham, os pneumococos podem migrar, multiplicar-se e desencadear doenças infecciosas potencialmente mortais. Corrige-se: as crianças pequenas de lugares onde não existe acesso rápido a antibióticos nem cuidados médicos de qualidade são as mais vulneráveis de todas.

No início do século XXI, altura em que a primeira vacina infantil eficaz do mundo se tornou disponível nos Estados Unidos e no Canadá, a doença pneumocócica matava mais de oitocentas mil crianças todos os anos a nível mundial, ou seja, mais de três quartos de milhão de bebés e crianças com menos de 5 anos que morriam devido não a uma epidemia famosa, mas a um organismo vulgar que provocava pneumonias (infecção dos pulmões) ou meningites (infecção do revestimento do cérebro) ou num ataque mortífero desferido contra a corrente sanguínea.
A enorme maioria dessas mortes ocorria em países empobrecidos como o Bangladesh.

Em 2015, as vacinas pneumocócicas conjugadas (VPC), a formulação da vacina infantil, passaram a ser acessíveis aos cidadãos do Bangladesh, e a equipa de investigação de Samir Saha segue activamente o rasto do seu progresso. Se as VPC derem provas da sua eficácia em todo o mundo, como os peritos em vacinação esperam, trarão promessas de uma diminuição significativa da taxa de mortalidade – por outras palavras, muitos milhares de crianças pequenas sobreviverão em vez de morrerem antes de atingirem a idade escolar – e muito menos doenças não-mortais. Menos febre, menos peito encovado, menos tosse, menos lábios azuis, menos vigílias junto do doente acamado pelos pais, afastados do trabalho remunerado que sustenta os outros filhos.

Ainda mais urgente é a cooperação internacional para obter vacinas para as crianças no mundo em desenvolvimento, onde, até hoje, o sofrimento causado por doenças evitáveis através da vacinação é tão flagrante como o das famílias desesperadas que Samir Saha trata todos os dias no Hospital Shishu de Dacca.

Na televisão, cantores e atletas populares participam em anúncios de serviço público exaltando a dádiva das vacinas. Incentivos à vacinação ecoam de milhares de minaretes, como se fossem chamamentos à oração. O Bangladesh é um país predominantemente muçulmano e, no fim da década de 1980, ao fazerem campanha pela vacinação contra a poliomielite, os funcionários do Ministério da Saúde e os chefes islâmicos conceberam em conjunto um plano destinado a “usar os microfones das mesquitas”. Certa vez, numa aldeia nos arredores de Dacca, o imã local arregaçou a manga para me mostrar, orgulhoso, a marca da sua última vacinação contra a tuberculose. A protecção da saúde pessoal faz parte de uma vida religiosamente observante e os progenitores crentes são obrigados a fazer o mesmo com os seus filhos.

 

No Bangladesh não é fácil distribuir vacinas. O território é atravessado por rios que periodicamente causam cheias e por estradas onde mal se pode transitar. As vacinas precisam de ser guardadas a uma temperatura baixa certa para preservarem a sua eficácia. Manter a “cadeia de frio” é uma prioridade urgente para os programas de imunização em todos os países de clima quente e com redes de abastecimento de electricidade instáveis: basta um aparelho de ar condicionado avariado ou uma quebra de tensão numa zona rural para destruir um lote inteiro de vacinas. O Bangladesh tem trabalhado duramente para preservar a cadeia de frio, equipando os centros de saúde locais com painéis solares e disponibilizando bicicletas e embarcações fluviais para transporte das vacinas até clínicas nos locais mais isolados.

O programa de vacinação é generalizadamente respeitado pelo amplo alcance dos seus serviços. De regresso ao Hospital Shishu, eu e os meus dois interlocutores viajámos silenciosos e tristes na carrinha do hospital. Compreendi o que Samir Saha queria que eu visse. Em 2005, quando Sanjida, ainda bebé, foi vacinada, a nova vacina contra a infecção pneumocócica generalizava-se rapidamente no mundo desenvolvido. O problema existia em países como o Bangladesh, que precisavam muito mais da vacina, mas não tinham dinheiro para pagar o preço que o fabricante decidira cobrar.

Com raras excepções, as vacinas são produzidas por empresas privadas e destinam-se a gerar lucro. Até há pouco tempo, o seu fabrico mundial era dominado por um punhado de gigantes farmacêuticos. Os representantes destas empresas afirmam que o desenvolvimento de uma vacina é particularmente dispendioso e moroso. O processo consiste em inocular um micróbio, ou fragmento de um micróbio, desactivado nos participantes saudáveis em ensaios clínicos e, de seguida, observar e esperar para garantir que a vacina não é nociva, que estimula uma reacção imunitária contra o micróbio infeccioso e que as pessoas a quem foi administrada contraem a doença com menos frequência do que as outras. Tudo isto demora anos. 

Até a vacina pneumocócica resultar em crianças, foram precisas décadas. Desde o início da década de 1980, tornaram-se disponíveis no mercado boas vacinas para adultos, mas estas nunca foram capazes de gerar a esperada reacção imunitária em crianças pequenas. Só no final da década de 1990 é que os investigadores finalmente descobriram uma forma de corrigir, ou “conjugar”, o conteúdo dessas vacinas para adultos de maneira a este ser reconhecido por sistemas imunitários imaturos.

O pneumococo levanta outro desafio frustrante: Samir Saha e outros cientistas identificaram quase cem versões, ou serotipos, de células pneumocócicas. Os serotipos podem diferir consoante a área geográfica e, por motivos ainda não totalmente compreendidos, só um pequeno número é perigoso. O serotipo 1, por exemplo, provoca níveis de doença relativamente fracos nos EUA, mas é uma das principais causas de doença pneumocócica e de morte em África e na Ásia Austral. Por isso, uma vacina finalizada que resulte em crianças e actue sobre os serotipos correctos é, efectivamente, um conjunto de várias vacinas, individualmente corrigidas e ensaiadas.

Esta complexidade conspirou para que a primeira vacina pneumocócica para crianças se tornasse uma das mais caras da história. Denominada Prevnar, foi lançada no início do novo século. Formularam-na de modo a combater os sete serotipos responsáveis pela doença nos EUA, país capaz de custear a vacina infantil vendida a 200 euros pelas quatro doses de administração. Entre os tipos de pneumococos perigosos que a vacina não fora formulada para combater encontrava-se o serotipo 1.

Ora, as regiões mais pobres de África e da Ásia Austral são precisamente aquelas onde existe maior probabilidade de qualquer tipo de infecção pneumocócica matar uma criança ou deixá-la incapacitada para toda a vida. Isso acontece não apenas por os pais não conseguirem consultar um médico em tempo útil, mas também porque as bactérias causam danos suplementares no interior dos pequenos corpos já de si enfraquecidos pela subnutrição, por outras doenças previamente existentes e por exposição excessiva ao fumo gerado nas cozinhas.

“Quando comecei a trabalhar neste sector, aquilo que me impedia de dormir era a desigualdade”, afirma Orin Levine, responsável pela distribuição de vacinas na Fundação Bill e Melinda Gates. Anos antes, num hospital do Mali, um colega seu vira uma mulher perder a filha devido a pneumonia pneumocócica. Já perdera outra da mesma maneira. As filhas dele tinham mais ou menos a mesma idade. “A probabilidade de uma criança morrer de doença pneumocócica em países ricos era cem vezes menor”, diz. “Por que razão as minhas filhas conseguiram ser vacinadas quando as filhas de Tiemany Diarra, as crianças do Mali, precisavam mais da vacina e não a tiveram?”

 

 

Orin sabia a resposta: o lucro económico mais seguro para os fabricantes de vacinas não provém da satisfação das necessidades mais prementes.

A aliança global para as vacinas e a Imunização, ou GAVI, é uma parceria público-privada, financiada por milhares de milhões de euros. Arrancou em 2000, precisamente quando as VPC entraram no mercado. Parcialmente lançada devido à promessa de um contributo de 635 milhões de euros da Fundação Gates, a GAVI canaliza recursos dos países ricos (ajuda filantrópica privada, além de estatal, proporcionada por vários países) para apoiar a vacinação nos países mais pobres que se candidatem a essa ajuda. A GAVI apoia as negociações com os fabricantes de vacinas para baixar os preços (sobretudo em vendas de grande escala). De seguida, os subsídios do fundo doador reduzem ainda mais os custos de desenvolvimento para os países menos desenvolvidos, de modo a pagarem apenas uma pequena parcela do preço de mercado habitual.

“O músculo financeiro e a dedicação que os actores globais, os fabricantes e os países se comprometeram a mobilizar modificaram esse paradigma”, afirma Katherine O’Brien, pediatra e perita em pneumococos que dirige o Centro Internacional para o Acesso às Vacinas da Universidade Johns Hopkins. A GAVI não foi constituída apenas para dar ajuda à vacina pneumocócica, recorda: a princípio, a aliança preocupou-se em tornar mais acessíveis vacinas infantis anteriormente comprovadas, como a do tétano e da hepatite B.

As VPC só foram inscritas na lista em 2010, mas a procura por parte dos países em desenvolvimento era tão grande que, pouco depois, a GAVI já investia 420 milhões de euros por ano no apoio às VPC, o mais significativo compromisso financeiro individual da aliança. O acordo especial celebrado entre as únicas companhias farmacêuticas produtoras das VPC destina-se supostamente a garantir a existência de oferta suficiente: ambas se comprometeram a produzir a vacina, com o desconto negociado pela GAVI na quantidade que os países beneficiários concordarem em adquirir.

Na sequência da celebração destes contratos, os fabricantes desenvolveram também novas formulações que alargaram a eficácia das VPC, de maneira a abrangerem mais crianças. Em 2010, a Pfizer lançou uma nova variante, a Prevnar 13, concebida para combater o serotipo 1 e outros cinco não abrangidos pela vacina original.
O produto da GSK, introduzido em 2009, foi igualmente concebido para combater os serotipos dominantes em África e na Ásia. E, desde Março de 2015, data da primeira entrega aos funcionários do Ministério da Saúde do Bangladesh das VPC com o desconto obtido pela GAVI, os carregamentos de vacinas têm chegado ao país por via aérea, de três em três meses, enviados por um centro de distribuição da GSK na Bélgica.

“São pequenas caixas refrigeradas”, explicou Samir. “Como as que levamos connosco quando vamos acampar. Mas são um pouco mais sofisticadas, com sistemas de monitorização da temperatura”, brincou.

Segundo as autoridades de saúde, as vacinas estão a ser disponibilizadas às famílias em todo o país. Até ao presente, o Bangladesh não passou por qualquer surto de “hesitação relativamente às vacinas”, como os peritos mundiais em saúde preferem denominar o problema dos pais que se recusam a vacinar os seus filhos. Noutras paragens da Ásia Austral, a suspeita e a hostilidade têm prejudicado as campanhas de vacinação recentemente lançadas: há alguns anos, no Paquistão, as equipas de vacinação contra a poliomielite foram rejeitadas ou atacadas, no meio de boatos – uns falsos, outros verdadeiros. (Falsos: as vacinas faziam parte de uma conspiração ocidental contra o islão. Verdadeiros: a CIA recorreu a equipas de vacinação ao domicílio para perseguir Osama bin Laden.) Em certas regiões da Índia, uma campanha de vacinação contra o sarampo e a rubéola fracassou no início deste ano depois de notícias anónimas serem publicadas nas redes sociais, afirmando que as vacinas eram perigosas ou mesmo destinadas a esterilizar as crianças pertencentes a minorias religiosas.

Mesmo num país receptivo à vacinação como o Bangladesh, contou Samir Saha, algumas comunidades já questionaram as vantagens da inclusão das VPC no ambicioso Plano Nacional de Vacinação. “Participei num debate televisivo”, disse. “A mulher de um banqueiro, uma pessoa poderosa, afirmou: ‘Por que falam tanto nas vacinas?’”
A pneumonia e as outras infecções pneumocócicas podem ser tratadas com penicilina, objectou a mulher do banqueiro. Samir acabara de afirmar isso mesmo. “E a minha resposta foi: ‘Minha senhora, quer esperar primeiro que a pneumonia se desenvolva e só depois tratá-la?’”

Se tivesse andado pelas enfermarias do Hospital Shishu na companhia de Samir Saha, esta mulher teria visto um número interminável de crianças sob máscaras de oxigénio, com as respectivas famílias a rodeá-las em volta da cama ou reunidas com ar sombrio nos corredores, aguardando que os antibióticos actuassem. E essas são as famílias que conseguiram chegar ao hospital. “Para os lugares mais isolados, isto [o ataque prévio com uma vacina que resulte] é a única ferramenta de que dispomos”, disse Samir. Nas aldeias e bairros de lata mais pobres das cidades, as crianças doentes continuam a morrer aos milhares, em casa.

Sanjida Sahajahan conseguiu chegar ao Hospital Shishu, mas os médicos pouco puderam fazer por ela. Samir ainda se sente particularmente frustrado com o seu caso. O seu laboratório identificou o pneumococo responsável pela infecção do seu cérebro: o serotipo 1, uma das variantes não abrangidas pela versão inicial da Prevnar. Por isso, mesmo que o Bangladesh fosse capaz de custear a vacina em 2005, ela não teria protegido Sanjida porque o fabricante lançara um produto não concebido para aquela região do mundo.

“E não foi só aquela criança que deixou de ser funcional”, afirmou Saha. “A mãe não está funcional. Não consegue ir a lado nenhum. Todos os membros da família estão, na verdade, parcialmente mortos.”

Calou-se. “Demos-lhes uma cadeira de rodas”, disse. “Ela usava-a?”

Estava desmontada, respondi. Debaixo da cama. Saha contraiu-se, num esgar. “Em contrapartida, os pais mostraram-nos também o cartão de saúde da bebé de 2 meses, Jannat”, contei.
“E vi a nova coluna, com a marca de verificação no lugar próprio, da vacina pneumocócica conjugada.” Se a vacinação fizer o seu trabalho, Jannat ficará protegida contra o agente patogénico que destruiu a sua irmã. Ao pensar em tudo isto, no desgosto e na esperança, tudo acumulado dentro daquela casinha pequena, Samir Saha suspirou. “Devemos recordar-nos de quantas crianças perdemos, de quantas ficaram assim incapacitadas durante esses dez anos enquanto aguardávamos que a vacina chegasse”, afirmou. “Felizmente, agora temos a vacina.”

As instalações da GSK na cidade belga de Wavre são a maior unidade de produção de vacinas do mundo. Quando me encontrei com Luc Debruyne, director mundial de vacinas da empresa, já fora obrigada a mudar duas vezes de roupa. Cada trabalho biológico e de mistura referente a vacinas está hermeticamente isolado no interior de um edifício próprio e separado. Antes de aceder a qualquer uma destas estruturas especializadas, temos de trocar de roupa, envergando um vestuário de sala limpa, sapatos brancos desinfectados, óculos de protecção e boné sobre os óculos e o cabelo.

Esses edifícios implicaram um investimento de 4,2 mil milhões de euros na última década, disse Luc Debruyne. “É mesmo um negócio lucrativo”, acrescentou. “Tem de ser lucrativo para fornecer volumes maciços de vacinas e com preço acessível ao mundo em desenvolvimento.”

A vacina pneumocócica infantil disponibilizada em Dacca pela GSK é uma produção mundial: a mistura começa na fábrica da empresa em Singapura, os lotes da vacina são enviados para a Bélgica e depois para França a fim de serem processados, e, por fim, os frascos são devolvidos à Bélgica para expedição. Porém, quando espreitei as enormes máquinas e cubas existentes em Wavre, o produto que estava a ser preparado era outra oferta da GSK – uma vacina contra um agente patogénico denominado rotavírus, causa principal da diarreia infantil e que faz adoecer milhões de crianças todos os anos. Nos países da África subsaariana e da Ásia Austral, é responsável pela morte de centenas de milhares de crianças.

O Bangladesh já recebeu a aprovação da GAVI para começar a receber a vacina da GSK contra o rotavírus, provavelmente no próximo ano. Depois de fixado o desconto e de obtido o apoio financeiro, o governo pagará cerca de 40 cêntimos por cada conjunto de duas doses, que custa 186 euros nos países industrializados. A ajuda da GAVI é um mecanismo temporário para que os países pobres ajudem mais crianças a crescer saudáveis e assim melhorarem a sua situação económica, de modo a conseguir financiar outras vacinas importantes.

Mal o país beneficiário ultrapasse os níveis de rendimento per capita mais baixos do mundo, pressupõe-se a retirada gradual do subsídio da GAVI. “Chama-se a transição”, explica Kate Elder, assessora para as políticas públicas dos Médicos Sem Fronteiras. “Mas eu já ouvi ministros da Saúde referirem-se a esta prática como a expulsão.” A perda do subsídio representará um aumento enorme dos custos. No Bangladesh, por exemplo, poderia aumentar o custo da vacina pneumocócica da GSK de 50 cêntimos para 7,75 euros por criança.

Esse valor continua a parecer uma pechincha para uma sociedade que paga mais de 50 vezes por ela. No entanto, os preços que as farmacêuticas cobram pelas vacinas infantis são inaceitavelmente elevados, mesmo com desconto. Um terço dos países do planeta ainda não integraram as VPC nos seus programas de vacinação por uma razão fundamental – o custo a longo prazo. Do lado das farmacêuticas, diz Kate Elder, “ouvimos muitas vezes este tipo de discurso: ‘Porque não se contentam em alegrar-se com as crianças que já têm acesso?’ E nós respondemos: ‘Sim, mas queremos mais.’”

A solução talvez possa surgir da concorrência emergente em países fora dos EUA e da Europa e até do Bangladesh, onde uma empresa de Dacca vende doze tipos diferentes da vacina, utilizando ingredientes importados. Um enorme fabricante indiano chamado Instituto Serum produz, a partir do zero, mais de mil milhões de doses anuais de vacinas relativamente baratas, distribuindo-as por toda a Índia e também no estrangeiro.

Embora seja cedo para uma avaliação definitiva do sucesso das VPC no Bangladesh, na última vez que percorremos os corredores do Hospital Shishu, Samir Saha mostrou-se eufórico. Nesse dia, só três doentes com pneumococos se encontravam na enfermaria geral, nenhum dos quais em perigo grave. Um dos investigadores trabalhava ao computador num gráfico de barras que revelava uma diminuição do número de casos no Outono de 2016 – uma barra curta, enfezada ao lado das outras, muito mais altas, referentes aos seis outonos anteriores.

Samir puxou uma cadeira e analisou o gráfico.
O melhor é esperar pelo ano que vem para comparar, disse. Esboçou um sorriso. “Bom para os doentes”, afirmou. “Menos pneumonia no hospital. Menos morte.” Acenou com o braço na direcção dos investigadores sobre os microscópios. “Todos desempregados!”, brincou. O seu sorriso alargou-se. “Vão todos para o desemprego!” 

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